門診脫離衛署應要理性討論

有消息指月內公布的醫療融資改革建議諮詢文件，政府打算以減輕衛生署既是服務提供者，又是服務監察人的雙重角色為由，將屬下六十四間普通科門診脫離該署。根據初步建議，方案有二，一是將服務撥歸醫院管理局管轄，另一是外判給私營市場，結果引起醫管局醫生及私營醫療集團及私家醫生爭相發言。筆者試分析不同外判對象的利弊。

回顧衛生署普通科門診部的主要作用是透過基層醫療服務來監測流行疫症，以確保香港的公共衛生符合水平。自去年四月哈佛醫護改革報告出台，蕭慶倫教授批評本港醫療體制分裂，缺乏銜接，基層醫療與專科及住院服務脫節，造成重覆檢驗和診治，既浪費資源，又延誤治理，影響醫療服務素質。因此，不少人認為將衛生署普通科門診納入醫管局旗下，可以名正言順為市民提供「一站式」服務，既可由上而下，將出院及接受專科服務後而病情穩定的病人轉介至普通科門診跟進；亦可由下而上，病人如有需要，可由普通科門診直接轉介至專科門診，甚至入院治理，藉此消除分裂、隔離，有助節省資源，而病人亦毋須四出奔波而即時獲得適切治療。另一方面，一旦將衛生署的普通科門診納入醫管局內，可以更有效推行家庭醫學專科訓練，同一機構既可為醫生提供駐院訓練，亦可提供以社區為基地的訓練。

表面看來，由醫管局接手管理最具效益，但實況又是否如此？

（一）質與量：魚與熊掌
目前全港七百萬市民皆有均等機會使用公共醫療服務。自醫管局成立以來，致力提供近乎免費的高質服務，吸引愈來愈多市民使用，結果肩負起照顧全港93%的住院病人；至於衛生署則秉承一貫的管理哲學，基層醫療服務一直維持在15%的市場佔有率。一旦由醫管局以現有的管理模式接管衛生署的普通科門診，深信診症率必然急劇上升。
筆者試以衛生署與醫管局的普通科門診醫療成本比較說明。目前醫管局也有提供有限的普通科門診服務，其醫療成本高達每次400元；反觀衛生署普通科門診的醫療成本只需218元，兩者相差幾近一倍。這是由於醫管局除了提供門診服務外，能即時提供的輔助服務較多，如照X光、化驗、物理治療，藥物使用亦有較大的選擇等；反之，衛生署只能提供有限度的輔助服務，在可使用藥物的種類上亦有較大的限制。市民湧往醫管局看普通科門診，幾乎是意料中事。
以目前衛生署普通科門診的八億元開支，必定不敷應用，結果政府需要大量增撥資源，才能應付需求。即或不然，政府必須將目前普通科門診的診症人數大幅削減。魚與熊掌，政府如何取捨？
另外，藉衛生署普通科門診納入醫管局內而推行家庭醫學專科訓練，設想雖然很好，但受訓單位需有足夠的人手和設備等條件，方可實行，最終亦無可避免要增加經營成本。

（二）政府與市民須有共識
在資源有限的前提下，政府與市民必須取得共識，設定提供公營醫療服務的範圍，及先後緩急。一旦把普通科門診納入醫管局旗下，市民極可能產生政府要提供全面免費醫療的美麗誤會，並走上台灣全民健保瀕臨破產的舊路。在實施全民健保，包括基層醫療後，台灣人使用門診服務由每年數次遞增至每年二十多次，基層醫療的龐大開支幾乎拖垮台灣整個醫療制度。

若是選擇把門診外判給私營醫療集團，同樣存在不少問題。集團與集團之間競爭必以割價為手段，會否將貨就價影響醫療素質，甚至因過度割價而致破產倒閉。因此，在政府設立有效的監管機制之前，實不宜草率把普通科門診外判予任何醫療集團。即使將來實行，亦要訂立良好甄選機制，避免造成壟斷，成為個別集團或人士的囊中物，把市民弄至沒有選擇的餘地，危害市民利益。

但話得回來，對於政府今次把普通科門診脫離衛生署，筆者認為最核心的精粹並非選擇誰是適合的外判對象，而是為我們提供一次理性討論的機會，讓市民與政府好好商討長遠的醫療資源分配和承擔，使香港的醫療體制逐步邁向更健康的發展。

(信報) 作者：勞永樂
2000/4/8