商辦壟斷 醫患受害
醫療福利在很多國家是僱主為僱員提
供的部分報酬。最簡單的安排是由僱主直
接為僱員付醫藥費。但更常用的辦法是僱
主為僱員購買醫療保險。上述兩種安排會
有可能產生「第三者付款」效應。病人不
用自己付醫藥費，自然會要求最好的治療
，甚至要求一些不必要的治療。醫生由於
毋須擼心病人的經濟負擔，於是樂於照病
人要求辦事，甚至向病人推介更昂貴的治
療。這種「我請客，你付款」的安排導致
醫療開支膨漲、醫療保費飛升。若僱主無
法負擔僱員昂貴的保費時，醫療保險便再
難生存。
管理照護(Managed Care)便是由於
這種憂慮應運而生，其主要目的是控制不
斷上升的醫療開支。在管理照護的各種模
式中．以商營保健組織(Heath
Maintenance Organization [HMO]採用
的醫療支出操控手段最為為嚴苛。亦最為病
人及醫者詬病。
我請客，你付款!
一般而言，醫生診症愈多。收入應愈
豐厚。但有一種HMO常用的財務安
排可以達致完全相反的效果，就是醫
生診症愈多，收入愈少，甚至有賠本
的可能。這安排叫「按人頭預繳」(
pre-payment with capitation)。意思
是向醫生預先繳付一筆費用，承包病
人整年的醫療開支。如果病人全年無
病，醫生便乾賺一年的預繳醫療費．
但若病人忠上重病或需要昂貴的醫療
，預繳的費用便可能不敷應用。
這個預繳安排的主要作用足減低
醫生過分治療(over-treatment)的道德風險．從而控
制醫療支出。然而，這安排卻往往使醫生
陷入治療不足(under treatment)的道德風
險，即是醫生只顧收支平衡而不為病人提
供符合病況的最佳治療。醫生與病人的關
係因比被扭曲，醫生甚至要視患有重病的
病人為負累。
誠然，每天在道德困境掙扎，畢竟並
非醫者意願，而是制度使然。在醫療市場
被HMO壟斷的國家，醫生除丁接受HMO的
安排外，似乎並沒有太大討價還價的力量
。美國的醫療市場便是這樣子。
商營HMO的生存目的是牟利。要有更
多利潤，方法不外乎是在廣收顧客預繳的
同時．全力減低醫療支出。於是，一方面
壓低醫生收費。同時用按人頭預繳的安排
把部分財務風險轉嫁給醫生，更制訂各式
各樣的指引來規範醫生專業運作。例如用
藥要平、檢查要少，使用先進科枝可免則
免，病人住院時間愈短愈好等。
牟利是HMO生存目的
使HMO的醫療素質更惡劣的另一誘因
是不少HMO的高級行政人員持有大量可以
定價讂購公司股票的認股權(Stock option
)。所以他們要用盡法寶來提高公司的短
期利潤，使股價上升，然後高價出售自己
持有的認股權，一些「不安全」的醫療合
約因而牽生。
HMO用低價廉收顧客以增加公司收入
，再以壓得極低的價錢下判給醫生或醫療
機構。後者最終因嚴重虧蝕而倒閉。無法
為己預繳費用的顧客提供務。但在這情
況出現以前，HMO的行政人貝可能早已賣
掉認股權，另謀高就去了。
美國現正出現舉國反HMO的浪潮，國
民有極大的聲音要求立法管制HMO的營運
，並要求可就將貨就價而造成的醫療失誤
，直接控告HMO)。
在香港似HMO的醫療機構日漸抬頭
。近期更有不少貶低醫生個體經營、鼓吹
集團商辦醫療的言論。媒界在指出醫生百
般不是之時，請緊記醫生在行為及操守上
受到的約束比任何行業為大。若我們只
把醫療服務看成商業行為，讓財雄勢大的
集團壟斷市場，製造條件給他們脅病人福
祉牟利，實非香港之福。盼港人能正視美
國的慘痛經驗，以比為鑑，勿重蹈覆轍。
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